EXPERIENCIAS
Deficiencia mental grave y conducta desafiante
Profound mental retardation and challenging behavior
Pere RUEDA QUITLLET
Fundación Uliazpi
EL CONTEXTO POLITICO-IDEOLOGICO
EPIDEMIOLOGIA. EL TAMAÑO DEL PROBLEMA
LA FUNDACION ULIAZPI Y LAS CONDUCTAS DESAFIANTES
UNA EXPERIENCIA DE TRATAMIENTO INDIVIDUAL BASADO EN LA PROGRAMACION POSITIVA
UNA EXPERIENCIA DE PISO PARA EVALUAR Y TRATAR LAS CONDUCTAS DESAFIANTES
UNA NUEVA PROPUESTA. EL EQUIPO DE APOYO ESPECIAL
Este artículo hace referencia a tres modelos de intervención que la Fundación Uliazpi está dando en el campo de la Deficiencia Mental Grave y Conductas Desafiantes Severas en Guipúzcoa.
Después de hacer una breve exposición del contexto político-ideológico actual y de dar algunas cifras estimativas del problema, se aplican los tres modelos de intervención. El primero de ellos a través de un programa individualizado, para confirmar o no ciertas hipótesis; a continuación se expone un modelo basado en una unidad específica o individualizada para manejar las conductas desafiantes severas; y el tercer modelo describe la puesta en marcha de un "Equipo de Apoyo Especializado" para intervenir en estos comportamientos dentro del ámbito de actuación, de momento, de la propia Fundación Uliazpi.
Aunque no esté descrito de manera explícita, cada vez más se procuran modelos de intervención más positivos bajo un enfoque educativo y ecológico a la vez.
EL CONTEXTO POLITICO-IDEOLOGICO
En los últimos 20 años, los servicios para personas con deficiencia mental han sido cambios de gran importancia. Los objetivos de los mismos se han redefinido en términos de mejora de la calidad de vida de las personas que los utilizan. A consecuencia de ello, se han desarrollado una gama de servicios basados en la comunidad y muchas residencias amplías o instituciones para personas con deficiencia mental están en fase de cierre, reconversión, o incluso se encuentran desfasadas (Emerson, 1991).
Si bien esta política de integración es aplicable a todas las personas que presentan una deficiencia mental, algunos todavía se preguntan si ciertos grupos especiales "personas con deficiencia mental severa y profunda con problemas de comportamiento severo" seguirán necesitando de medidas institucionales debido a las dificultades que supone el tratarles en la comunidad.
Por otra parte, existe en este momento un gran debate ideológico-científico entre: el rechazo de las terapias aversivas y su sustitución por enfoques más educativos o ecológicos. Por un lado ha surgido un movimiento en apoyo del tratamiento conductual no aversivo (Horner, 1990) que busca alternativas diferentes, a la insistencia en suprimir estas conductas problemáticas mediante contingencias aversivas y aboga, por el contrario, por la adopción de procedimientos positivos que eduquen y favorezcan el desarrollo de repertorios de adaptación (Evans y Meyer, 1985). Sin embargo, otros profesionales señalan que este rechazo bien pudiera estar basado en razones ideológicas, únicamente, y no tanto en razones de información científica cuyos resultados pueden constituir la mejor elección de tratamiento en determinadas circunstancias (Mullick 1990).
EPIDEMIOLOGIA. EL TAMAÑO DEL PROBLEMA
El mayor número de personas con discapacidades del desarrollo presentan deficiencia mental, y muchas personas con deficiencia mental presentan conductas desafiantes.
Al hacer una planificación de servicios debemos tener en cuenta cual es el tamaño del problema.
En nuestro país no existen estudios epidemiológicos que nos digan cuantas personas con deficiencia mental presentan serios problemas de comportamiento; con lo cual vamos a referimos a estudios llevados a cabo en otros países, entre ellos el Reino Unido.
Por otra parte, no debemos olvidar que las estimaciones de prevalencia reciben, por supuesto, una influencia de las definiciones especificas utilizadas de las conductas problema, y de los métodos empleados en la identificación de los casos. Teniendo en cuenta estas consideraciones, los datos estimativos nos dan las siguientes cifras:
Entre 10 y 15 personas con deficiencia mental por cada cien mil habitantes de la población total muestran conductas que presentan serios retos a los servicios generales u ordinarios. De éstos, una persona por cada cien mil habitantes da problemas muy graves, encontrándose que el 85 % de ellas tienen una edad que va entre los 15 y 35 años; habiendo además un porcentaje mayor de hombres, en una proporción cercana al 2 a 1. (Qureshi, 1991).
Las conductas que suponen un mayor riesgo de separación de la comunidad natural son las heteroagresivas y las autolesivas, las cuales contribuyen, además, a un mayor estrés en las personas que les cuidan. De las personas con comportamientos severos separadas de la comunidad, un 86% presentan agresión física. a los demás, un 5% presentan agresión al ambiente, y sobre un 25 % presentan autolesión.
Por contrapartida, estas personas también tienen un alto nivel de riesgo de abuso por parte de las personas con las que interaccionan.
La fundación Uliazpi es un organismo autónomo de la Excma. Diputación Foral de Gipuzkoa, adscrito al Departamento de Servicios Sociales y cuyo fin estatutario es la atención a las personas con deficiencia mental severa y profunda en Gipuzkoa.
La misión principal de la F.U. es promover el bienestar general y mejora de la calidad de vida de las personas a las que atienden, así como de sus familias.
Para ello la F.U. proporciona una atención médico-sanitaria y psiquiátrica; entrenamiento en habilidades de autocuidado; desarrollo social y emocional y actividades de ocio y tiempo libre; a nivel residencial. Y de servicio de fisioterapia, estimulación sensorial; comunicación; habilidades laborales: y psicología a nivel de centro de día.
Las personas a las que atiende la F.U. son aquellas que presentan una deficiencia mental severa o profunda, con independencia de que tengan o no déficits sensoriales, lesiones neuromotoras, trastornos del comportamiento o epilepsia, residentes en Gipuzkoa.
La F.U. proporciona una serie de programas residenciales, lo más sectorizados posible, así como el entrenamiento y apoyo de cara a desarrollar, mantener, incrementar y maximizar su autonomía y adaptación, procurando además una mayor participación de estas personas en las actividades y situaciones de la vida cotidiana y comunitaria.
En la actualidad gestiona tres centros residenciales, así como un piso piloto de atención específica a personas que presentan severos problemas de comportamiento.
Las personas que están en régimen residencial asisten, de lunes a viernes, al servicio de día del propio centro o en otros enclaves, ya sea educativos o laborales, en función de la edad cronológica.
LA FUNDACION ULIAZPI Y LAS CONDUCTAS DESAFIANTES
La valoración de las conductas perturbadoras o desafiantes que se hace en una situación residencial o de centro de día puede no ser la misma. En general, en una situación residencial se valoran como conductas severamente perturbadoras aquellas que están más en relación con la agresión y autolesión; en cambio en un centro de día se valoran además de las ya señaladas otras conductas que están interfiriendo con el aprendizaje, ya sean las estereotipias, al negarse a hacer una tarea, entre otras.
Por otra parte, muchas de estas conductas que se dan tanto en situación residencial como de centro de día tal vez no requerirán de una programación especial.
El gráfico n.º 1 muestra los porcentajes que se dan en las personas atendidas en la F.U., en función de las consideraciones señaladas anteriormente.
La determinación de si una conducta requiere de una programación especial está hecha en base al modelo de decisión desarrollado por Evans y Meyer (1985) que clasifica las conductas problemáticas en tres niveles:
- Nivel 1: Conductas urgentes que requieren de una atención social inmediata.
Son conductas que se dan raramente y que son evidentes para los maestros o personas que les cuidan, puesto que ponen en peligro la vida de la propia persona o pueden tener como resultado un daño físico irreversible; así como también aquellas que pueden provocar daños físicos importantes para los demás, personal o compañeros.
- Nivel 2: Conductas serias que requieren de consideración formal.
Son conductas que existen a pesar de la implantación de un programa de enseñanza bien diseñado. Pueden interferir con los derechos de los otros o la instrucción de la persona; pueden provocar daños importantes en el ambiente; pueden, en un futuro, volverse más peligrosas para la salud de la persona y son consideradas como importantes para el personal que les atiende.
- Nivel 3: Conductas problemáticas que pueden reflejar una "desviación normal".
A menudo estas conductas no serán objeto de instrucción porque modificarlas provocaría mayores problemas en el ambiente de aprendizaje que tolerarlas.
En vista de la incidencia de conductas desafiantes, que hay en el servicio, la F.U. ha optado por varios enfoques o modelos de tratamiento, los cuales vamos a exponer en los apartados siguientes.
Un primer modelo trata de un enfoque de intervención basado en la programación positiva en una persona con conductas autolesivas severas. El segundo, es la puesta en marcha de una unidad de tratamiento especializada como enfoque de evaluación y tratamiento de las conductas severamente perturbadoras en personas con deficiencia mental grave. Y el tercer modelo, que se ha puesto en funcionamiento recientemente, es la creación de un equipo de apoyo especial para las conductas desafiantes dentro del propio servicio, dando soporte a los atendidos y al personal allí donde estén.
UNA EXPERIENCIA DE TRATAMIENTO INDIVIDUAL BASADO EN LA PROGRAMACION POSITIVA
Este estudio se llevó a cabo con un sujeto de 29 años diagnosticado de retraso mental profundo que presentaba graves conductas autolesivas en ambiente residencial. Su nivel de funcionamiento era muy limitado en las áreas de autonomía personal y social, comunicación y lenguaje, y motricidad fina.
Presentaba conductas de aislamiento y desconexión con el ambiente externo, estereotipias (balanceo de tronco, dar palmadas, morder ropa .. ), pero sus conductas más problemáticas eran las autolesivas (golpearse con los puños de las manos en las sienes, tirarse al suelo "a plomo", morderse el anverso de la mano). Institucionalizado desde los siete años, sus conductas autolesivas eran tan graves como para haber recibido terapia de electroshock y haber sufrido una intervención quirúrgica en el cerebro sin resultados positivos.
En los últimos años su conducta autolesiva se controlaba mediante la restricción física custodial.
Sus conductas autolesivas dificultaron a lo largo de los años su participación en programas de entrenamiento en habilidades más adaptadas. Esto y su bajo nivel de funcionamiento suponían una gran limitación en la programación de las actividades de su rutina diaria.
Coincidiendo con el cambio de residencia se planificó un programa de intervención con el objetivo de disminuir sus conductas autolesivas y aumentar sus habilidades de autonomía personal, comunicación y respuesta al medio ambiente que le rodeaba.
En una primera fase se llevaron a cabo las evaluaciones curriculares y normativas, así como un período de 15 días de línea base sobre sus conductas autolesivas y estereotipadas. Para ello se utilizaron la Hoja de Observación (Touchette y otros, 1985 ) y un registro anecdótico (antecedentes, conducta, consecuentes).
El análisis conductual reveló ciertas variables ambientales que podían elicitar su conducta (espacio físico reducido, calor extremo, atención física por parte del personal). Otro tipo de variables internas del individuo como las necesidades primarias insatisfechas (hambre o sed), estado de agitación o ansiedad, así como los déficits tan pronunciados en el desarrollo de habilidades más adaptadas de comunicación, autonomía social y personal se determinaron como relevantes.
No se pudo precisar con exactitud las consecuencias externas que podían estar manteniendo la conducta, salvo la obtención de comida o de bebida, por lo que la hipótesis fue que la conducta estaba mantenida principalmente por refuerzos internos (disminución de estados de ansiedad o agitación).
Se elaboró un programa de intervención con varios objetivos:
2. Aumento de las respuestas al medio que le rodea (estimulación sensorial táctil, vestibular).
3. Adquisición de habilidades de tiempo libre y ocio (piscina y paseos).
El programa tuvo una duración total de nueve semanas y consistió en: estructuración intensa de la rutina diaria con una amplia variedad de actividades, cada una de ellas de duración no mayor a media hora, dentro de las cuales se incluían los programas concretos para la adquisición de habilidades.
Como técnicas adicionales para el tratamiento de las conductas autolesivas se utilizaron las manipulaciones ambientales y la utilización de un procedimiento de protección del atendido, mediante restricciones físicas, para cuando su conducta estaba fuera de control y podía causarle daños físicos.
Los resultados del programa indican una disminución signíficativa de las conductas autolesivas a niveles cercanos a cero durante los últimos trece días. Otros resultados fueron:
- Aumento de la colaboración durante la actividad de paseo disminuyendo el número de veces que se tiraba al suelo.
- Aumento del contacto visual con el cuidador y otras respuestas interactivas (sonrisas) significativo durante la actividad de piscina.
- No se observaron avances significativos en la adquisición de habilidades de autonomía personal, si bien esto no es de extrañar dada la duración tan corta de esta fase, aunque sí se pudo comprobar una buena capacidad de colaboración por su parte, sin la presentación de graves problemas que impidiesen su participación en los mismos.
Somos conscientes que los resultados de este programa no son determinantes, pero sí han servido para sacar ciertas conclusiones al respecto.
La inclusión del sujeto en un programa individualizado y basado en el análisis funcional de su conducta responde mejor a sus necesidades y derechos que la "no intervención".
La incapacidad de la propia institución para responder a las necesidades de los individuos de niveles bajos con severos problemas de conducta de forma continuada.
La brevedad del estudio nos impide ver resultados más significativos, no debemos olvidar que estamos refiriéndonos a un individuo de 29 años con una larga historia de problemas de conducta (Goñi, 1990).
UNA EXPERIENCIA DE PISO PARA EVALUAR Y TRATAR LAS CONDUCTAS DESAFIANTES
La creación del "Piso Centro Fraisoro" donde se ubican cinco personas con deficiencia mental grave y severas dificultades conductuales tiene como objetivos:
- Trabajar de forma sistemática y consistente con un grupo reducido de personas intentando modificar las variables tanto intrínsecas como extrínsecas que afectan negativamente el desarrollo de las dificultades conductuales, para poder llegar, al finalizar al experiencia, a conclusiones más claras sobre la atención y tratamiento de estas personas.
- Hacer viable la subdivisión del centro en unidades de vida más independientes.
Pautas seguidas
Residentes
Fueron seleccionados únicamente personas cuya ubicación era el mismo centro (en número de cinco), y que presentasen, independientemente de su diagnóstico etiológico de base (deficiencia mental psicosis, neurosis) problemas de comportamiento severos (tanto autolesiones como heteroagresiones en sus distintas variantes).
Las características de los residentes están reflejadas en el Cuadro 1.
Antes de la puesta en funcionamiento del piso se elaboró un plan de evaluación que consistió en:
a) Evaluar a los sujetos (durante 3 meses) previo a la entrada en el piso y por parte del personal general del centro.
b) Evaluar a los sujetos, previo a la entrada en el piso, por parte de los cuidadores que les iban a atender a partir de su entrada en el mismo y como aplicación práctica del cursillo de formación.
El objetivo de estas evaluaciones ha sido:
a) Evaluar al sujeto:
b) Evaluar lo que le rodea
Para evaluar las dificultades conductuales se elaboró un formato de identificación del problema, en el que se contempla la defunción operativa y topografía de la conducta, el número de respuestas, los antecedentes y los consecuentes.
De cara a evaluar las habilidades que posee el sujeto se administraron:
Para evaluar lo que rodea al sujeto se ha administrado un inventario elaborado por nosotros bajo el modelo de Gardner, respecto a aquellas variables ambientales y psicosociales que instigan y/o incrementan la probabilidad de las dificultades conductuales.
Personal
En el proceso de selección de los aspirantes, estos expusieron, en una prueba escrita, un proyecto de atención para personas con deficiencia mental severa y profunda con severos problemas de comportamiento. Sobre esta exposición se mantuvo luego una entrevista. Finalizando el proceso de selección se realizó un curso de formación específico y adaptado al proyecto.
Valorando las especiales circunstancias que concurren en esta experiencia e intentando minimizar las repercusiones negativas derivadas de los períodos de baja y vacaciones del personal se hizo una planificación consensuada para prever tales situaciones.
Respecto al soporte técnico, el piso cuenta, además del propio personal técnico-directivo del centro, de una dedicación especial de los responsables médico y psicopedagógico.
Familias
El planteamiento del proyecto a las familias comenzó con una entrevista individual con los padres de los atendidos objeto del mismo. En ese primer contacto formal se pretendía que, además de recoger una información real y concreta sobre los motivos por los que su hijo había sido propuesto y un esbozo del proyecto, pudieran expresar sus dudas, oposición o conformidad de una forma personalizada e individual.
Posteriormente se les convocó a una reunión conjunta con una información ya mucho más detallada del proyecto, sirviendo además para presentar a las familias formalmente entre sí y con el personal que participaría en la experiencia.
Pautas de Funcionamiento
Organización
A nivel de residencia existe un horario pormenorizado para cada residente. Cuatro de los cinco residentes asisten habitualmente al centro de día conjuntamente con los atendidos en el resto del centro.
El hecho que la ratio de personal sea de dos a cinco, supone el poder aprovechar más tiempo en actividades individualizadas y de paseo.
Programa de Desarrollo Individual
Cada residente tienen elaborado un plan de trabajo en el que cabe destacar los siguientes aspectos:
- Existe, en el mismo, un apartado referido a estrategias de actuación, tanto para conductas desadaptadas como para otras necesidades.
- Se incluye además un listado de refuerzos y actividades preferidas.
El seguimiento de la experiencia se previó mediante unas reuniones de cuidadores y técnicos. Su periodicidad era de mes y medio a dos meses.
También se han establecido reuniones de seguimiento con las familias.
Resultados al cabo de un año de funcionamiento
Residentes
A nivel de su conducta desadaptiva los datos más relevantes que tenemos a disposición nos informan de una importante reducción, en el tiempo, en el que las personas con conductas autolesivas importantes, permanecen con restricción física.
Y por otra parte, en una disminución de las conductas desadaptivas individuales que estas personas presentaban en las evaluaciones precedentes a su ingreso en la unidad; conductas tales como empujar a los demás, morder, pellizcar, arañar, rabietas, negarse a... salirse de la situación, agresión al ambiente, entre otras.
En lo referente al nivel de conducta adaptativa se observa un aumento en las relaciones interpersonales, sin haberlas trabajado específicamente, tanto con compañeros como con el personal, así como una mayor participación en actividades recreativas.
De forma genérica podemos decir que aquellos atendidos cuyo diagnóstico es de deficiencia mental severa o profunda asociado a un trastorno generalizado del desarrollo, se han adaptado al nuevo ambiente, mucho mejor que aquellos que presentan trastornos por déficit de atención con hiperactividad.
Personal
El personal mantiene una cierta expectativa respecto a su trabajo y objetivos a conseguir, si bien ésta, en algunos momentos, decae, ya sea como consecuencia de sentirse poco apoyado por el personal técnico, ya sea por la conducta de cierto atendido que en ciertas fases de agresión hacia algunas personas que le atienden supone una carga, ciertamente importante, en el desarrollo de las actividades y minan la situación anímica del cuidador.
A pesar de todo ello, el nivel de absentismo laboral ha sido mínimo.
Familias
Las familias consideran que el modelo de convivencia actual favorece y ayuda a que las relaciones interpersonales sean más positivas, con una forma de vida más familiar y hogareña. Destacan que la atención es más personal e individualizada: se les atiende mejor, y ven mejoras en cuanto al comportamiento de su hijo.
Por otra parte consideran que la calidad de vida ha mejorado, no sólo por el trato, sino también por las condiciones ambientales.
Consideraciones y orientaciones de futuro
A pesar de que el personal de atención directa ha tenido un nivel de apoyo mayor al habitual que en las otras unidades residenciales, se observa una mayor demanda de apoyo por parte de los técnicos correspondientes, psiquiatra y psicólogo.
No sólo es preciso un contacto constante con el personal técnico sino también el posibilitar y articular encuentros periódicos entre el mismo personal de atención directa,
Después de esta primera fase de adaptación, observación, registro, y tratamiento de los problemas de comportamiento procurando enfoques no aversivos, se debería incidir más profundamente en habilidades de comunicación, relaciones interpersonales y de una mayor participación en el hogar y la comunidad.
Se debe incidir más en el criterio de no permanencia de los atendidos en la unidad de una manera definitiva.
Consideramos esta unidad como experimental y que en este momento responde a unas necesidades propias del servicio, por ello no debe ser entendida como algo definitivo o un obstáculo para futuras alternativas a las personas con deficiencia mental grave y problemas de comportamiento severos que se pueden dar en la Fundación Uliazpi.
UNA NUEVA PROPUESTA. EL EQUIPO DE APOYO ESPECIAL
Desde hace un mes se ha constituido, dentro del ámbito de actuación de la Fundación Uliazpi, un equipo de apoyo específico para problemas de comportamiento compuesto por:
Funciones de equipo
Serán funciones de este equipo:
Objetivos a largo plazo
Objetivos a corto plazo
Para los meses de noviembre y diciembre del presente año, así como para enero del próximo se han marcado los siguientes objetivos:
Como ya hemos señalado anteriormente, el equipo ha empezado a funcionar con un plan de trabajo muy estructurado y práctico alguno de cuyos rasgos más importantes pasamos a detallar a continuación, entendiéndose como una aplicación práctica del mismo.
En primer lugar se llevaron a cabo reuniones informativas para explicar su labor con el Equipo Técnico del centro, con el personal de atención directa, tanto de día como de noche, así como con la comisión de padres del centro.
De una forma más concisa se han mantenido entrevistas con el personal de atención directa que tiene a su cargo personas con severos problemas de comportamiento, así como sus familias.
Se han iniciado la evaluación de las personas más problemáticas mediante diversos inventarios y escalas, algunos de los cuales ya han sido expuestos en la experiencia descrita anteriormente.
Paralelamente se ha iniciado el entrenamiento y formación del personal de atención directa del equipo en temas tales como: utilización de sistemas de recogida de información, manejo de conductas en situaciones de crisis, habilidades de autocontrol en el personal de atención directa.
A finales de noviembre se ha elaborado un plan de intervención individual de un atendido objeto de tratamiento y se ha formado al personal de atención directa de la residencia.
Estos han sido algunos de los pasos más significativos dados en este primer mes de funcionamiento.
Debemos destacar además que uno de los objetivos inmediatos del equipo de apoyo es una manifiesta diseminación de ideas, políticas y procedimientos entre los responsables del centro, los profesionales, y el personal en general, a través de una formación permanentemente establecida.
Otro aspecto importante es la diseminación de los apoyos, dándolo allí donde está el sujeto y donde se necesita.
Todavía no estamos, después de un mes de puesta en funcionamiento del equipo, en condiciones de identificar las posibles determinaciones de su eficacia o fracaso, de la calidad del servicio proporcionado.
Como hemos podido observar a lo largo de la descripción de las tres experiencias, la Fundación Uliazpi está en una fase de determinación de cuál o cuáles serían las alternativas que mejor satisfacerían las necesidades de las personas objeto del servicio, así como de sus familias.
Los argumentos en favor de las unidades especiales incluyen: la creación de un ambiente seguro y controlado, la minimización de la disrupción de otros usuarios del servicio y la obtención de un personal con un grado de mayor especialización.
La eficacia de este modelo de servicio para personas con conductas gravemente desafiantes a la hora de cambiar sus conductas parece que puede ser debida a un aumento de las actividades, a un mayor número de personal, y a un ambiente más agradable pero cerrado.
Sin embargo se puede caer en el error de pensar que es necesario crear una unidad especial para proporcionar estas características de atención.
Por otra parte, algunos autores han criticado el concepto de unidad especial basándose en: el riesgo que tienen de volverse marginales y aisladas de la comunidad; el impacto que la etiquetación de estas personas en una unidad especial tiene para su reputación la dificultad para devolver a estas personas a los servicios de origen, el ambiente social adverso de la propia unidad debido a la concentración homogénea, el aumento del estrés del personal y disminución de su motivación a largo plazo, y la inflexibilidad del gasto en este modelo de servicio (Emerson. 1987). Además de una ausencia de generalización
de los resultados que corillevaría la necesidad de proporcionar soporte en los ambientes normales.
El hecho de que para aquellas personas que presentan conductas crónicas muy desafiantes, un modelo de servicio a corto plazo puede resultar, en sí mismo, inapropiado, con lo cual es preciso proporcionar ambientes protésicos que les apoyen durante un tiempo más o menos largo, no nos debe hacer inclinar o no por un modelo de unidad especial. En todo caso, para muchas personas, las características esenciales de tales ambientes supondrían amplias áreas de vida y de alta calidad, ratios de personal altas, un importante soporte de profesionales expertos y una serie de servicios de apoyo; y todas estas características también pueden proporcionarse en ambientes comunitarios.
Así pues, en la actualidad no existen datos que nos permitan sacar conclusiones sobre el modelo de servicio más eficaz para estas personas.
El campo del Retraso Mental y Conductas Desafiantes es un reto para todos los que estamos implicados en él y va a exigir grandes dosis de formación, dedicación e investigación.
En los años venideros, y en base tanto a los conocimientos existentes como a las medidas de apoyo legislativo imperantes en algunos países, deberíamos poder ver una expansión de servicios cada vez más innovadores.
