1


Formulario de solicitud de intervención psicológica de Ayuda al Duelo .



Desde el Colegio Oficial de la Psicología de Madrid le agradecemos que cumplimente los datos que se solicitan en el formulario, para una mejor selección del/la psicólogo que atienda el caso. Gracias por su colaboración.


Datos de la persona/Equipo/Entidad derivadora (si procede)

Nombre del responsable


Entidad/Ayuntamiento




Datos de contacto de la persona que requiere la intervención (persona/s: familia, padres, niños, etc.)



Motivo principal de la solicitud de atención



Horario de atención

Señala los días y las franjas horarias en las que está disponible para la intervención








Cuesta de San Vicente 4, 4ª pl. 28008 Madrid · Tel: 915419999 · Fax: 915590303 · Fax Dpto. de Formación: 915472284

www.copmadrid.org © Todos los derechos reservados.

 

En copmadrid.org utilizamos cookies propias y de terceros para desempeñar nuestros servicios, elaborar información estadística y prestar servicios concretos de páginas externas a copmadrid.org.

Puede aceptar el uso de cookies pulsando el botón de “Aceptar” o configurar/rechazar su uso pulsando “Configurar/Rechazar”. Podrá cambiar de opinión sobre su elección en cualquier momento visitando nuestra Política de Cookies